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| NOMBRE DEL PORTADOR | CARGO | DEPENDENCIA | No DE CÉDULA |
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| FACULTAD | DPTO | SECCION |
| AUTORIZADO POR | RETIRADO POR | V.B. INVENTARIOS | RECIBÍ CONFORME |
| FIRMA Y CÉDULA | FIRMA Y CÉDULA |
VIGILANTE: FIRMA SALIDA ____________________________ FIRMA DEVOLUCIÓN ___________________________